护士拿错药被索偿38万？预防用药错误：不要只盯着护士！

预防性助产士用泻药确实，除了要求临床研究助产士严格执行查对制度，需要做的文书工作还有很多。

都只公众QQ号“医法汇”上晒出一个助产士拿疑泻药、患儿遇害的个案：

患儿刘先生，男，60岁，三年前因精神障碍一直在某公立医院就医。两件事发当日晚20时左右，伊恩助产士吴某疑将患儿王某的口服泻药给刘先生保命，伊恩内科医生李某告诉他后几天后给予刘先生即成洗胃等紧急治疗。后转入市公立医院抢救，经送医于第二日遇害，遇害可能为Ⅰ型肾衰。患方并不认为刘先生系因助产士拿疑泻药而遇害，起诉公立医院赔偿遇害税金、丧葬费、精神抚慰金等各项损失一共计38万余元！

这个个案报导出来后，很多QQ号都有网易，但叛乱分子和出发点都毫无例外的指向转述助产士，不止是三查八对不到位、责任心不强，云云。

笔者前也不想少写助产士如何执行《给泻药制度》、《查对制度》来预防性助产士用疑泻药惨案的文字。

但助产士用疑泻药，真的都是助产士的疑吗？

美国助产士玛丽用疑泻药后的遭遇，与之前国助产士用疑泻药后的对比，总明白全国性照护机构照护管理文书工作层面对涉两件事助产士的处理方式，有些严苛。全国性公立医院的管理文书工作层面，过多的把目光聚焦在临床研究助产士身上，而不去做更某种程度的深潜细挖，更有甚者，有的公立医院领导会对出了两件事的助产士以罚派出机构，或是解职了两件事。

如此应对处理方式，助产士用疑泻药惨案就能避免出现了吗？

未必吧？！

发生用疑泻药惨案，绝非助产士2人之责。

对于助产士用泻药确实的预防性，QQ公众号“患儿安全及”里都只登载有肖明朝老师翻译国外针对助产士用疑泻药的评注，里面有些段落，值得全国性照护并驾齐驱内外所想。

上面，取其精华，把其之前值得照护同仁们重视的要点摘要出来，与诸君一共赏析之。

1、阐释：直接的五个“确实”流程并很难必要给泻药安全及

给泻药确实一般而言被并不认为来源于5个“确实”给泻药流程的失效：确实的患儿、确实的泻本品、确实的等待时间、确实的剂量、以及确实的给泻药种系统。然而，都只的科学研究阐释，给泻药流程是非常简单用泻药流程的一部分，直接的五个“确实”流程并很难必要给泻药安全及。

2.再添四个“确实”流程，阐释在系统设计上已成为完善给泻药程序的前提两件事项

既然直接的五个“确实”流程并很难必要给泻药安全及。因此，又提出异议了另外四个“确实”流程，都有病例就有确实、照护行为/照护事实确实、形式确实和反应确实。阐释在系统设计上(即临床研究系统设计与文书工作程序)已成为完善给泻药程序的前提两件事项。与系统相关的给泻药确实都有“培训太少”、“干扰因素所”、“程序非常简单”和“系统配置确实”。

3. 尽管运用了新系统设计和简化了程序，给泻药确实几乎由来已久

在对用泻药确实的直接观察谈到科学研究之前，科学研究职员少于、给泻药其间发生用泻药差疑的之前位几率为8-25%。动脉给泻药的几率较颇高。很大一部分给泻药确实发生在住院儿童身上。最常见的给泻药确实是剂量确实、剂量太少之处和吃疑泻药。

4.助产士用疑泻药预防性战略，都有较颇高系统设计战略方案与颇高系统设计战略方案

无论是较颇高系统设计战略还是颇高系统设计战略，都宗旨必要给泻药安全及，并与九个“确实”给泻药流程一致。

较颇高系统设计战略方案

基本沟通:卫生系统数据交流基本用以必要准确用泻药。“颇模版codice_”用在各种电子参考资料资料系统(EHRs)、产品表单和泻本品数据概述之前，让受众能警惕那些“看上来、听上来完全相同”的泻本品名称。

患儿高等教育: 泻本品管理文书工作的核心是患儿高等教育，常常是对于颇高危泻保健食品。应对患儿开展常规高等教育，让其理解治疗适应症、预期效果以及不良反应的体征和症状。

优化照护程序、增加潜在确实:并能增加给泻药之前断的发生，并通过基本文书工作程序开展安全及审核，是促进安全及给泻药的关键战略。创造给泻药无分心环境。类似于全国性有的公立医院和直属单位，为威慑照护之前断实践，助产士配泻药外套特制马甲。此外，可通过照护文书工作程序减小泻本品安全及，例如双重单独校对程序战略。通过两名不同的助产士在给泻药前开展实质上单独的评估，在关键颇高危泻本品使用前求救确实。

重点关注颇高危泻本品作用: 这类需“颇高警讯”的泻本品都有抗凝剂、胰岛素、类泻本品和化疗泻本品。增加潜在给泻药确实风险的战略都有规范处方、简化说明、强化古籍就有以及基本给泻药，如床旁双重助产士验证、卫生系统为这些泻本品制定严格的使用指南。通过标准表单的制定、熟练的储存需求以及各种临床研究决策支持者战略，必要恰当的泻本品选择和给泻药系统设计。

颇高系统设计战略方案

照护系统之前一般而言实施的颇高系统设计战略方案都有: 必要泻本品确实的泻本品长条扫描小数点，必要患儿确实和泻本品确实的腕带，以及用以动脉注射的智能输液泵以必要确实的给泻药运动速度，可以纠正滴定泻本品速度的过快和太少。

泻本品长条小数点管理文书工作: 泻本品长条小数点管理文书工作系统设计通过长条小数点标记患儿、泻保健食品和照护就有，将确实的泻本品以确实的剂量在确实的等待时间交给确实的患儿，从而增加照护系统另设导致的确实。

智能输液泵: 近年来，智能输液泵或装有增加剂量差疑硬件(DERS)的输液泵的使用大幅提高减小，展现了许多安全及战术上。

流露：见到不想？预防性用泻药确实，单单只是助产士因素所吗？理论上不想有这么非常简单！见到以上这些较颇高系统设计战略、颇高系统设计战略，是不是对助产士用疑泻药的预防性更加淋漓尽致，对照护文书工作的公立医院疑误也更加的理解和厌恶了呢？

我为助产士锣与呼！关注助产士相关的给泻药确实，不要把叛乱分子单单对准临床研究助产士！

本文参考资料【之前文翻译】